Н.Е. Моногарова, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
Достижение контроля над астмой: симбикорт для базисной терапии и купирования симптомов
По данным эпидемиологических исследований Всемирной организации
здравоохранения, бронхиальная астма (БА) на протяжении XX и начала XXI столетий
стала одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в мире.
Астму, без сомнения, можно отнести к наиболее древним болезням. Первые ее
описания можно найти уже в древнеегипетских папирусах, а сам термин «астма»
(удушье) ввел греческий поэт Гомер. Во II веке до нашей эры Aretaeus предложил
рассматривать астму как самостоятельное заболевание, а не как симптом. Однако
наиболее значимые успехи в понимании этого заболевания достигнуты в последние
десятилетия, что нашло отражение в докладах рабочей группы GINA (Global
Initiative for Asthma) 1995 года и пересмотрах 2002, 2006, 2007 и 2008 годов.
Использование регламентирующих документов позволило сформулировать как для
врачей, так и для пациентов основную цель лечения БА — контроль заболевания.
Новая редакция GINA (2008), не отрицая важности верификации тяжести БА для
формулирования стартовых клинических рекомендаций и для определения социальной
дезадаптации больного, предлагает новый инструмент для оценки эффективности
лечения. Так, предлагается подход к пациентам с точки зрения достижения контроля
астмы, акцентируется внимание на ступенчатой терапевтической стратегии, целью
которой является достижение и поддержание клинического контроля, а не «лечение
тяжести болезни» [2, 7].
По мнению экспертов GINA, новая стратегия позволит максимально уменьшить
негативные влияния БА на общую жизненную активность больных и повысить качество
их жизни [2, 7].
Сегодня в контроле астмы выделяют два компонента: текущий контроль (последние
1–4 недели) и уменьшение будущих рисков (месяцы и годы) [3, 5].
Текущий контроль включает в себя:
• предотвращение симптомов;
• минимальную потребность в применении быстродействующего бронхолитика ( 2 дня в
неделю);
• поддержание нормального (или близкого к нормальному) осуществления функции
легких;
• поддержание нормального уровня активности (в том числе физической),
возможности посещения работы/школы;
• удовлетворенность больного и членов его семьи медицинской помощью по поводу
астмы.
Второй компонент контроля включает снижение будущих рисков:
• предотвращение повторных обострений, обращений за неотложной помощью и
госпитализаций;
• предотвращение прогрессирующего снижения функции легких;
• минимизацию побочных эффектов проводимого лечения.
Распространенность БА в настоящее время велика, и 94% материальных затрат
приходится на неконтролируемую астму. Большинство врачей и пациентов неправильно
оценивают контроль заболевания.
Так, 97% пациентов и 88% врачей считают, что достигли контроля. В
действительности же только 53% случаев данного заболевания являются
контролируемыми [8]. Связано это с тем, что БА — вариабельное заболевание,
симптомы которого могут проявиться при различных неблагоприятных условиях. Даже
при наличии контроля астмы всегда существует риск ухудшения симптомов и развития
обострения, поэтому терапию необходимо периодически корригировать.
Неудовлетворительный контроль обусловлен многими факторами, которые могут
зависеть как от пациента, так и от врача [1].
Препятствующие достижению контроля БА факторы, зависящие от пациента:
• низкий уровень знаний о своем заболевании, методах и способах его лечения;
• неадекватная оценка контроля БА;
• низкий уровень ожиданий от лечения;
• низкая приверженность назначенной терапии, нежелание принимать постоянное
поддерживающее лечение;
• неправильная техника ингаляции;
• несоблюдение элиминационных мероприятий;
• страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарств.
Препятствующие достижению контроля БА факторы, зависящие от врача:
• неадекватная оценка контроля заболевания;
• назначение неадекватной противовоспалительной фармакотерапии;
• низкий уровень ожидания от лечения;
• несоблюдение существующих национальных или международных рекомендаций по
фармакотерапии БА;
• частая замена одного препарата, вследствие отсутствия его в аптечной сети,
другим (последний фактор, безусловно, зависит не столько от врача, сколько от
регулирующих административных медицинских учреждений).
В таблице 1 представлены
характеристики контролируемой, частично контролируемой
и неконтролируемой БА (GINA 2008, приказ МЗ Украины № 128).
Для поддержания контроля астмы необходимо помнить о важности предотвращения
повторных обострений заболевания и госпитализаций. Обострение — период
наибольшего риска для пациента, основная причина страха, тревоги пациентов и их
семей, стресс для врача, наибольшие траты на лечение.
При легкой форме БА могут развиваться тяжелые обострения: 30–40% госпитализаций
по поводу обострения заболевания приходится на долю пациентов с легкой БА.
Именно для этих больных характерна переоценка контроля своего заболевания,
злоупотребление препаратами скорой помощи на фоне неадекватной
противовоспалительной терапии [1].
Одним из ключевых факторов в достижении контроля БА является адекватная
фармакотерапия. Ее основой, как и прежде, остаются противовоспалительные
препараты, особую роль среди которых отводят ингаляционным глюкокортикостероидам
(ИГКС). С помощью ИГКС существует больше шансов контролировать астму, однако
даже увеличение их дозы не всегда может давать желаемый результат, поэтому
терапию дополняют 2-агонистом длительного действия (БАДД). Использование
комбинированных фиксированных препаратов БАДД и ИГКС способствует лучшему
контролю симптомов астмы.
В ходе исследования GOAL установлено, что терапия, направленная на достижение и
поддержание контроля (увеличение объема терапии до достижения полного контроля
или максимальной разрешенной дозы изучавшихся препаратов), позволяет у
большинства пациентов добиться контролируемого течения заболевания.
Одним из новых и в то же время наиболее изученных подходов в лечении БА является
применение симбикорта турбухалера 160/4,5 в базисной терапии и для купирования
симптомов в режиме SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy). Пациент
принимает симбикорт 160/4,5 в качестве базисной терапии, а также использует его
же по необходимости вместо дополнительных ингаляций 2-агониста короткого
действия (БАКД).
Доказательством эффективности симбикорта турбухалера как препарата скорой помощи
являются результаты исследования BOND: скорость и выраженность развития его
бронхолитического эффекта равны таковым сальбутамола. Исследование ESCORT
показало, что ингаляции симбикорта и сальбутамола у больных с тяжелыми
приступами БА одинаково эффективны, однако у пациентов, получавших симбикорт,
отмечались более высокие показатели спирометрии через 60 минут от момента
ингаляции.
В Украине, как и в других странах мира, только симбикорт турбухалер одобрен к
применению как в качестве базисной терапии, так и для купирования симптомов.
Данный подход нельзя заменить назначением больным БА другой фиксированной
комбинации или формотерола и ИГКС в разных ингаляторах. Опыт показывает, что при
традиционном использовании ИГКС и БАДД значительная часть пациентов отказывается
от приема ИГКС, поскольку не ощущает непосредственного эффекта их применения или
боится, что прием ИГКС принесет вред. Только использование симбикорта
турбухалера в режиме базисной терапии и для купирования симптомов позволяет
решить эту проблему.
Руководство GINA (2006, 2007 и 2008) указывает на наивысший уровень
доказательности для симбикорта турбухалера в режиме SMART: «Применение в одном
ингаляторе комбинации быстро и длительно действующего 2-агониста (формотерола)
и ИГКС (будесонида) для поддерживающей и симптоматической терапии эффективно в
отношении поддержания высокого уровня контроля БА и снижения частоты обострений,
требующих назначения системных глюкокортикостероидов и госпитализации (уровень
доказательности A)».
В настоящее время опубликованы данные семи исследований с участием 16 582
пациентов, которые убедительно свидетельствуют, что симбикорт турбухалер в
режиме SMART позволяет достичь как высокого уровня текущего контроля, так и
эффективного предотвращения обострений астмы при применении относительно низких
доз ИГКС. Показано, что использование симбикорта для базисной и симптоматической
терапии сопровождается значительным улучшением функции легких, увеличением доли
дней без симптомов, снижением потребности в применении препарата для купирования
симптомов. Данные, полученные в разных популяциях пациентов, в целом сопоставимы
и подтверждают высокую эффективность нового терапевтического подхода в
достижении текущего контроля. Сравнивая режим SMART с традиционным подходом
использования фиксированных доз ИГКС/БАДД, направленным на достижение
максимально возможного результата, можно сделать вывод о сопоставимой
эффективности (табл. 2).
Однако традиционный подход имеет определенный предел
эффективности [15].
В отношении будущих рисков (обострения заболевания, снижения функции легких,
побочных эффектов терапии) применение симбикорта в режиме SMART оказалось
значительно эффективнее в сравнении с традиционным подходом фиксированного
дозирования. В исследованиях COMPASS [8] и AHEAD [6] показано, что применение
симбикорта турбухалера в режиме SMART одинаково эффективно предотвращало
развитие обострений как в общей популяции пациентов, так и у наиболее тяжелых
больных (рис. 1).
Обострение астмы не начинается мгновенно — в среднем оно развивается в течение
около 5 суток. Каждое обострение, особенно тяжелое, приводит к ухудшению функции
легких. Функция легких снижается уже на ранних стадиях и при отсутствии
адекватной терапии продолжает ухудшаться на протяжении всей жизни. Больные БА,
независимо от ее тяжести, чрезмерно полагаются на БАКД, принимая до 6–8
ингаляций в сутки и более. Увеличение дозы ИГКС происходит значительно позже и
не всегда достаточно эффективно. Промежуток времени между началом усиления
симптомов астмы и периодом развернутой симптоматики обострения болезни
называется «окно возможностей». Симбикорт в режиме SMART успешно использует
«окно возможностей» для предотвращения обострений БА.
Симбикорт турбухалер в базисной терапии и для купирования симптомов влияет на
такие будущие риски:
• уменьшает число обострений (включая тяжелые, приводящие к ухудшению функции
легких);
• предотвращает прогрессирующее снижение функции легких;
• позволяет уменьшить среднюю суточную дозу ИГКС (следовательно, минимизировать
побочные эффекты).
На рисунке 2
представлены результаты 6 клинических исследований,
свидетельствующие о достоверных преимуществах режима SMART в предотвращении
обострений в сравнении с традиционным подходом к лечению. По сравнению со всеми
существующими традиционными режимами лечения симбикорт турбухалер в базисной
терапии и как симптоматическое средство достоверно эффективнее уменьшает частоту
и тяжесть обострений астмы.
Благодаря более эффективной профилактике обострений астмы при использовании
симбикорта турбухалера в режиме SMART суммарные затраты на терапию обострений и
амбулаторные визиты значительно ниже, чем при рутинной терапии.
Таким образом, использование симбикорта турбухалера для базисной терапии и для
купирования симптомов в настоящее время является одним из наиболее эффективных
методов лечения, с помощью которого можно обеспечить высокий уровень текущего
контроля БА и уменьшить будущие риски, то есть способствовать улучшению функции
легких, качества жизни больных, предотвращать обострения заболевания.
Список литературы находится в редакции.